Rozhovor s lékařem Jiřím Karáskem na téma: Nastřelování náušnic vs. klasické propichování

Mudr. Jiří Karásek je ORL lékař z Brna, který jako jeden z mála u píchaní uší zastává metodu klasické jehly, místo v dnešní době nejčastěji používaného nastřelování pomocí pistole.

Pro začátek se nám trochu představte. Odkud jste, jaká je Vaše profese a kde ji provozujete.

Jmenuji se Jiří Karásek, vzděláním jsem lékař se specializací v oboru ORL. Lékařskou fakultu jsem ukončil v roce 1985 a studoval jsem v Brně. Narodil jsem se sice v Karlových Varech, ale od útlého dětství jsem žil s rodiči v Brně. Po absolvování vojenské služby jsem nastoupil na lůžkové ORL odd. tehdy II. městské nemocnice, Koliště 45. Zde jsem pracoval až do atestace, kterou jsem získal v roce 1988. Následně jsem poté nastoupil jako ambulantní lékař na polikliniku (dříve Komarovova 14) v oboru ORL, nyní polikliniku U pošty 14, Starý Lískovec. Tady jsem pracoval jako zaměstnanec a od roku 1998 provozuji privátní praxi.
Kontakt: tel do ordinace 544502262, ordinační hodiny: pondělí 8.00-17.00, Út – Pá 8.00 -14.00. Vykonávám ambulantní péči pro dospělé a děti všech věkových kategorií. Součástí je i aplikace náušnic.

Kdy jste se poprvé začal více zajímat o píchání uší a co Vás vedlo k tomu, že jste na rozdíl od Vašich kolegů zvolil možnost klasického píchání uší, místo nastřelovací pistole?

Píchání uší se běžně dříve provádělo buď prostřednictvím pediatra či lékaře ORL. Jelikož neexistovalo žádné jiné vybavení, než použití odběrové injekční jehly o průměru 1,2 mm s růžovým kónusem, byl zákrok prováděn tímto způsobem, ovšem mělo to nevýhodu v tom, že se náušnice nedala dobře zasunou do jehly (resp. zahnuté uzavírací očko náušnice), a mnohdy se stávalo, že náušnice během aplikace vypadla a poté bylo velmi obtížně se strefit zpět do již provedeného vpichu, zákrok byl protrahovaný, pro dítě jistě traumatizující a nepříjemný až bolestivý, a poměrně občas i dosti krvácející. Nastřelování v oné době vůbec neexistovalo. Mnozí pediatři vzhledem k těmto negativním zkušenostem přesouvali tento zákrok na ambulance ORL. V průběhu času se objevily jiné možnosti aplikace náušnic. Postupy byly dvojí. Jednak aplikace za pomoci tzv. nastřelování versus klasické píchání. Ovšem začal jsem posléze používat tzv. intravenosní kanyly, které jsou běžně používány na lůžkových odděleních za účelem trvalejšího zavedení do žíly pacienta, což následně umožňuje aplikaci infúzí a léků bez nutnosti opakovaného napíchnutí žíly. Jedná se o jednorázovou sterilní pomůcku, která je tvořena plastovou trubičkou, ve které je zavedena kovová jehla. Po napíchnutí žíly a zavedení kanyly do jejího nitra je kovová jehla odstraněna a plastová část je zafixována na paži. V souvislosti s aplikací náušnic to má onu výhodu, že po propíchnutí ušního lalůčku touto kanylou a následném odstranění kovové jehly vlastně lalůčkem prochází pouze plastová dutá trubička, do které se zavede uzávěrová část náušnice, která je mnohdy opatřena poměrně silně zahnutým háčkem či očkem, a následně je trubička zpětně vyvedena ven z lalůčku i s náušnicí bez traumatizace tkáně háčkem náušnice. Tedy vpich je hladký, díky velké ostrosti jehly prakticky nebolestivý, krvácení je zřídkavé a mírné. Poté již stačí jen náušnici zapnout a výkon je hotov. Začal jsem tuto metodu používat tehdy, když jsem začal provádět piercing obecně, a měl přístup k tomuto materiálu. O tom v dalších otázkách.

V minulosti jste se hodně zabýval i piercingem. Bylo to čistě z profesního hlediska, anebo Vás piercing zaujal i něčím jiným?

Již si přesně nepamatuji, kdy jsem začal uvažovat o možnosti, že se začnu piercingem zabývat, a co k tomu vedlo. Nikdy jsem nebyl obdivovatelem či zastáncem piercingu. Spíše jsem se někdy setkával s lidmi, kteří ke mně byli odesíláni s různými, většinou zánětlivými, komplikacemi piercingu, které jsem já jako lékař mohl řešit, jednak vzhledem ke specifici mého oboru a také znalosti anatomie lokalit, do kterých by piercing aplikován, a v neposlední řadě vzhledem k možnost léčby např. nasazením antibiotik. Z toho titulu jsem postupně začal o piercing začal zajímat podrobněji. Zajímalo mne, kde se piercing provádí, za jakých podmínek, jakými technikami, zajímala mne stránka sterility provádění atd. Získával jsem postupně informace různou formou, především četbou materiálů, zejména z internetu, dále jsem navštívil řadu tehdy existujících tzv. studií, kde byl většinou společně prováděn piercing i tetování. Zkoumal jsem podmínky aplikace, zajištění zdravotní nezávadnosti, typy používaných „šperků“, techniku aplikace. Jistě určitou roli hrála i komerční stránka věci. V době, kdy jsem se rozhodl piercing provádět, došlo ke změně Živnostenského zákona a požadavky na provádění této činnosti, která byla oficiálně označována jako „Výkony, při nichž dochází k narušování integrity lidské kůže“. Bylo sem zahrnováno tetování, piercing a tzv. permanentní make-up, a tím pádem i prostá aplikace náušnic u dětí, protože se vlastně jednalo o ear piercing, což byl další z důvodů legalizace mnou tehdy po řadu let prováděné praxe. Tehdy bylo podmínkou pro získání certifikátu jednak to, že provádějící musel být lékař nebo sestra, mít určitou praxi při výkonech s narušováním integrity kůže, já jako lékař jsem paradoxně musel doložit tuto praxi, ač jsem předtím  pracoval v nemocnici, a samozřejmě každá injekce byla vlastně výkonem, při němž dochází k narušování integrity kůže, což mi potvrdil můj tehdejší primář oddělení, dále byl požadován  kurz zaměřený na tuto činnost, který musel být zaštítěn Ministerstvem školství, práce a tělovýchovy, a tyto kurzy byly kdysi pořádány V kulturním zařízení „U tří kohoutů“, dnes se tam nachází McDonald, na Masarykově ulici v Brně. Samozřejmě jsem všechny povinnosti splnil a byl mi vydán Živnostenský list na tuto činnost. V této fázi jsem musel jednak získat jak teoretické, tak zejména praktické zkušenosti s aplikací piercingu, splnit požadavky hygieny, zajistit sterilizaci, zajistit nástroje, materiál a piercingové šperky, jak jsou označovány veškeré náušnice zaváděné do těla. V oné době to byl poměrně velký problém, neboť na trhu nebylo téměř nic k dispozici. Jelikož jsem chtěl splnit veškeré podmínky pro úspěšné provádění piercingu, zprvu jsem čerpal informace z rozsáhlých stránek z internetu – Frequently ask questions, které jsem si překládal z angličtiny, a jednalo se o desítky až stovky stran.  Praktické provádění piercingu jsem shlédl v nejznámějších pražských salonech, pořídil jsem si poté vybavení, tedy jednorázové kanyly různých rozměrů, sterilní rukavice, desinfekční prostředky, sterilizátor jsem měl v práci pro potřeby své ORL praxe. Problém byl se šperky, kdy tehdy nebyly na trhu běžně dostupné a ve velmi kolísavé v kvalitě, neboť cestou různých „podloudných“ překupníků sem proudilo zboží nekvalitní asijské provenience.
Jelikož jsem tehdy již věděl, že je velmi důležité, aby chemické složení zaváděných šperků mělo požadovanou kvalitu v rámci požadavků EU, postupně jsem si zajistil kontakt u tehdy známé firmy Cold Steel, sídlící v Londýně, kam jsem se nakonec vydal osobně a získal velkoobchodní registraci na nákup šperků, kdy jsem musel doložit opět řadu dokumentů (Živnostenský list, potvrzení z hygieny apod.), a tak jsem si zajistil zdroj kvalitního materiálu. Piercingové šperky musí splňovat požadavky EU, tedy musí se buď jednak o kvalitní chirurgickou ocel s označením Surgical Stainless Steel 316 LVM (law carbonated, vakuum melted, tedy kalená ve vakuu), dále titan, což je slitina hliníku a vanadu v poměru 60 %:40 %. Cílem je, aby materiál obsahoval minimum, resp. žádný nikl, na který vznikají nejčastější alergie s následnou poruchou hojení piercingu a odvrhnutím (vyloučením – rejekcí) šperku. Vzhledem k tomu, že drahé kovy, jako je zejména stříbro a také nízkokarátové zlato, obsahují nikl a dále příměs dalších kovů – paladium, platina atd., nejsou tyto kovy vhodné do čerstvých piercingů. Tedy když jsem měl zajištěno vše potřebné, včetně tehdy těžko dosažitelných nástrojů, které jsem si opět dovezl z Anglie, mohl jsem začít s piercingem i prakticky. Jako lékař jsem lpěl zejména na naprosté sterilitě, se kterou jsem se u nás nikde, na rozdíl od Studia Cold Steel v Londýně, nesetkal. Odměnou bylo skvělé hojení piercingů se zcela ojedinělými obtížemi během cca 10 let mé piercingové praxe. Ba naopak, musel jsem mnohdy řešit problémy klientů jiných studií, kteří se na mne obraceli či byli přímo ke mně ze studia odesláni. Po této době jsem se rozhodl s piercingem skončit, což mělo několik důvodů. Jednak nejsem již žádný mladík, jsem ročník narození 1961, v souvislosti s tím se mi zhoršil zrak, který je potřeba při aplikaci mnohdy dosti titěrných šperků, šroubování kuliček o průměru 3mm, navíc v rukavicích, dále jsem pociťoval určitý syndrom vyhoření, dále zájem o piercing postupně ve společnosti vyhasínal, neboť jej nahradilo dodnes velice módní tetování, takže jsem před lety svoji činnost v této branži ukončil, a provozuji nadále pouze aplikaci klasických náušnic, a to v převážné míře u dětí.

Jaký názor máte na nastřelování náušnic pomocí pistole? Má to podle Vás i nějaké výhody, krom rychlosti a pohodlné aplikace?  Nebo má tato metoda pouze samá negativa, a proto ji nedoporučujete?

Já osobně nejsem zastáncem této metody a nepoužívám ji. A to z několika důvodů. Jedná se o celoplastovou piercingovou pistoli, kterou nelze vysterilizovat v běžném horkovzdušném sterilizátoru, protože plastové díly by to nevydržely. Autoklávem (parním sterilizátorem) by šla sterilizace provésti, ale jedná se o drahý přístroj, kterým není běžná ambulance většinou vybavena. Tedy zákrok nezajišťuje zdaleka 100% sterilitu. Dále jsou používány náušnice, které jsou dle deklarace výrobce sice vyrobeny z inertních materiálů (titan apod.), ale jsou poměrně silného průměru a jistě hrot náušnice není ani zdaleka natolik ostrý, jako hrot klasické jehly či intravenosní kanyly. Jelikož principem nastřelení je proces, kdy se vlastně náušnice nasadí do nastřelovací pistole a pomocí pružiny se tato natáhne, a vlastní aplikace vlastně probíhá tím způsobem, že hrotem náušnice je „prostřelen“ lalůček ušní. Je to dle mého soudu poměrně hrubý zákrok, kdy prorážíme vlastně náušnicí tkáň lalůčku, ve srovnání s klasickou aplikací jehlou je otvor větší, hůře se lokalizuje umístění vpichu a tkáň je mnohem více traumatizována. Další nevýhodou je fakt, že se jedná o ekonomicky mnohem náročnější záležitost, neboť je nutno zakoupit u osoby, jež náušnice aplikuje, sadu náušnic, kdy výběr je omezen, a k ceně náušnic se přičítá suma za vlastní aplikaci, zatímco u klasické metody si klient přinese s sebou v lihovém koncentrovaném roztoku předem vydesinfikované náušnice dle vlastní volby, já si je vyjmu z nádobky s lihem těsně před aplikací a účtován je pouze výkon ve výši 150 Kč (dohromady za obě strany), což zahrnuje cenu sterilní sady rukavic, desinfekci, kanyly, náplasti. Co se týče anestesie, tedy „umrtvení“, toto není v této lokalizaci možné, neboť lalůček je kryt kůží, do které se běžná anestetika ve formě roztoků či sprejů nevstřebají. Existuje sice jedna možnost, kterou je použití anestetické masti EMLA, což je švédský výrobek, který musí být ovšem, pokud chceme dosáhnout účinku, aplikován několik hodin (až 5) před zákrokem, a navíc je v letáku popisován možný nežádoucí účinek zejména u kojenců a malých dětí, tzv. methemoglobinémie, což je negat. ovlivnění krevního barviva. Navíc mast je poměrně drahá. Injekční anestesie se v tomto případě nepoužívá, neboť vlastně by nemělo význam absolvovat další injekční vpich, navíc by se pozměnila konfigurace lalůčku nastříknutím tekutiny a poté by bylo obtížnější zavést náušnice do požadovaného místa a symetricky. Zkušenosti ukazují, že aplikace intravenózní kanylou je dokonale sterilní, dále mnohem jemnější, snad jen mírně pomalejší než nastřelení. Co se týče hojení, mohu z vlastní zkušenosti posoudit, že metoda za užití kanyly má lepší výsledky stran hojení, komplikace prakticky nebývají, bohužel po nastřelování jsem se mnohdy setkal s nepěknými zánětlivými komplikacemi a špatným hojením. Jistě nemůžeme vyloučit alergii na použitý materiál náušnice, která se též projevuje špatným a prodlouženým hojením. V globále lze z mé strany říci, že jsem s klasickou metodou spokojen, nemám problémy s hojením a komplikacemi a nastřelování nepoužívám a nejsem jeho zastáncem.

A co píchání uší klasickou jehlou. Má nějaké nevýhody? A jaké jsou podle Vás ty hlavní výhody, kvůli kterým by si měli případní zájemci tuto metodu vybrat oproti nastřelování?

Klasická jehla, tedy ta, která se používá nasazená na injekční jehlu při aplikaci injekce, se dnes při aplikaci náušnic již nepoužívá, alespoň tedy u mne. Jehla je kovová, neohebná, uzávěr náušnice mnohdy opatřený hodně zahnutým háčkem se d průsvitu špatně zavádí a může při aplikaci třeba i již uvnitř lalůčku vypadnout a poté se obtížně hledá druhý vpich, kterým by se náušnice měla vyvést navenek a zapnout. Kanyla je plastová ohebná, měkká, lze do ní náušnici pohodlně zavést a nehrozí vypadnutí. Vzhledem k menšímu průměru kanyly dochází k tomu, že kanálek v lalůčku je mnohem menší než při nastřelení „tlusté“ náušnice, čímž se snižuje riziko krvácení, neboť menší otvor ucpe prakticky zcela náušnice, a ač se mu někdy nevyhneme, krvácení většinou nebývá a záhy ustává. Hrot kanyly či injekční jehly má poloměsíčitý průměr a takto vytvořený vpich má z anatomického hlediska lepší naději na snadnější a rychlejší zhojení rány. Jelikož nastřelování neprovádím, nemám s ním větší zkušenosti. Z kladů snad je to pouze o něco rychlejší provedení aplikace. Srovnal bych aplikaci kanylou versus nastřelování tak, že u jehly je to mnohem jemnější, u nastřelování obdobné, jako zatloukání hřebíku. Jinak již některé informace byly uvedeny u předchozí otázky.

Pokud nebudu brát v potaz věčnou otázku, zda dítě chtělo, nebo nechtělo propíchnout uši, tak kdy je na to podle Vás nejlepší věk:

Čím dříve, tím lépe. Ovšem pediatři požadují ukončené očkování, jedná se v současné době, pokud jsem informován, o čtyřkombinaci, ale nejsem pediatr, tím pádem nejsem zběhlý v harmonogramu očkování. Běžně tedy provádíme aplikaci náušnic ve věku 3 – 4 měsíců. Čím je dítě starší a tím pádem i větší, těžší, tím je horší manipulace. Horší je aplikace u starších dětí, které se brání, aplikace se v těchto případech provádí většinou vsedě, větší dítě se též většinou aktivně brání, ještě později, např. v pubertě přistupují i další negativní faktory. Tedy čím dříve, tím lépe, v minulosti se prováděla aplikace náušnic někdy již přímo v porodnici primitivními nástroji, jakousi šroubovací miniaturní vývrtkou, proti čemuž je nastřelování příjemný zákrok.

Otázky čtenářů:

Dobrý den, děkuji za tu možnost, a ráda bych se zeptala, když už u dítěte starého 3 roky je jedno ouško nastřelené nakřivo, je lepší nechat to tak, a ať si to eventuálně později sama předělá, nebo nechat zarůst a přepíchnout? Bohužel jsem si myslela, že nastřelení bude méně traumatizující…

Problém je v tom, že hojení piercingu lalůčku ušního trvá cca 3 týdny, kdy se vytváří vazivový kanálek, kterým se tělo brání vůči cizímu tělesu, čímž bezpochyby náušnice jsou. Tím způsobem, že si vytváří vazivový tunýlek, ve kterém je uložena náušnice, se brání uvolňování složek materiálu do krevního oběhu, neboť tunýlek je bez krevního zásobení a náušnice je jakoby opouzdřena. Po zhojení však tento tunýlek doživotně zůstává přítomen, sice se po odstranění smršťuje, ale vizuálně je stále patrné místo po vpichu. Pokud přijde třeba klient i po několika letech a chce vrátit zpět předtím odstraněné náušnice, lze kanálek za pomoci speciální sondičky znovu obnovit a zavést bez opakovaného píchání náušnici do původního kanálku. Jistě lze píchnout náušnici znovu, ale již v jiné poloze, než se nachází původní kanálek, což by nevyřešilo asymetrické umístění. Záleží na poloze obou vpichů, někdy jsou tak diametrálně odlišně umístěné, že následné přepíchnutí je metodou volby. Tedy vpich nezarůstá, je trvalý. Co se týče traumatizace nastřelení, vzhledem k popisovanému průběhu této metody se tomu ani nedivím… lepší špendlík než hřebík.

Osobně by mne zajímalo, zda pan doktor píchá ouška a řeší u toho akupresurní (spíše akupunkturní) body?

Optimální lokalizace pro aplikaci náušnic je střed lalůčku. Dle klas akupunkturní mapy bodů na boltci (kterých je mimochodem cca 600), je toto místo bodem centra zraku. Traduje se, že právě proto si nechali piráti aplikovat (ne nastřelovat) náušnice právě do těchto bodů, aby si zajistili zlepšení zraku, což na širém moři celkem potřebovali. Jelikož se jedná při aplikaci náušnic max.  o tento bod, jinak se záležitost neřeší. Mimochodem mám kurz akupunktury, který jsem získal již před více než 25 lety v Doškolovacím zařízení pro vzdělávání lékařů a farmaceutů na Vinařské ulici v Brně. Dříve, když jsem prováděl piercing celého těla, a tedy i na boltci, nikdy jsem se s negativní reakcí stran dráždění a ev. negativního ovlivnění akupunkturních bodů nesetkal.

Dobrý den, dcerka měla píchaná ouška jehlou jako miminko, ale po měsíci musely náušnice ven (měla tam zánět), náušnice byly v lihu, takže byly sterilní, kdy je nejlepší znovu píchnout? Dcera má 5 let a už si sama říká, že by chtěla náušnice, ale já mám strach z důvodu toho, aby se to neopakovalo (náušnice jsou zlaté, já je taky nosila).

Pokud byly náušnice odstraněny v útlém věku z důvodu zánětu, lze jen těžko nyní posoudit, proč zánět vznikl. Mohlo se jednak o infekci, dále intoleranci materiálu, kdy zlaté náušnice v případě použití 14 karátového zlata obsahují pouze 525 dílů ryzího zlata a zbylých 475 dílů tvoří jiné kovy, které se třeba přidávají kvůli barvě, měď k červenavému zabarvení, platina a paladium u bílého zlata, jistě jsou obsaženy i jiné kovy včetně niklu, na který vznikají nejčastější alergie, které se mnohdy projevují jako provleklý zánět. Pokud jsou kanálky klidné, možno se pokusit zavést původní náušnice, pokud by to činilo problémy, lze přepíchnout. V případě alergie by bylo nutno použít alespoň dočasně náušnice z jiného inertního kovu – chirurg. ocel, titan, a po zhojení zkusit opět zavést ony zlaté, které by po definitivním zhojení kanálků již neměly činit obtíže.